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Online Anamnese

Für eine optimale Behandlung benötigen wir Informationen zu Ihrem Gesundheitszustand.
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen so gut wie möglich.

  • 1

    Besteht eine Blutkrankheit, haben Sie eine erhöhte Blutungsneigung (z.B. bei
    Verletzung oder Zahnbehandlung, häufiges Nasenbluten) oder entstehen leicht
    blaue Flecken?

  • 2

    Nehmen Sie Blutverdünner?

  • 3

    Liegen Herzerkrankungen (z.B. Insuffizienz, Arrhythmie) vor?

  • 4

    Wie ist Ihr Blutdruck?

    niedrig normal normal hoch
  • 5

    Lag / liegt eine Tumorerkrankung vor? (Bestrahlung, Chemo- / Bisphosphonattherapie)

  • 6

    Leiden Sie unter Osteoporose und wurde eine Bisphosphonattherapie durchgeführt?

  • 7

    Liegen chronische Erkrankungen der Atemwege vor?

  • 8

    Leiden Sie an OSAS (Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom)?

  • 9

    Leiden Sie an Magen-Darm-Erkrankungen?

  • 10

    Leiden Sie an Lebererkrankungen?

  • 11

    Leiden Sie an Nierenerkrankungen?

  • 12

    Liegen Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes, Schildrüsenstörungen) vor?

  • 13

    Liegen neurologische Erkrankungen (z.B. Krampfleiden, Epilepsie) vor?

  • 14

    Leiden Sie an Muskelerkrankungen (z.B. multiple Sklerose)?

  • 15

    Liegen Infektionskrankheiten (z.B. Hepatitis, Tbc, HIV/Aids) vor?

  • 16

    Besteht eine Allergie (z.B. Heuschnupfen) oder Überempfindlichkeiten (z.B.
    gegen Pflaster, Latex, Medikamente [Antibiotika wie Penicillin], örtliche
    Betäubungsmittel, Jod, Kontrastmittel)?

  • 17

    Bestehen andere Erkrankungen (Grüner Star, …)?

  • 18

    Rauchen Sie?

  • 19

    Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

  • 20

    Fanden in der Vergangenheit bereits größere OPs im Kopf-/ Halsbereich statt?
    (bspw. LKG-Spalte, Zyste, Kieferverlagerung)

  • 21

    Frauen im gebärfähigen Alter: Könnten Sie schwanger sein?

  • 22

    Was ist der Grund für Ihren Besuch in unserer Praxis?

    Vom Kieferorthopäden geschickt / in kieferorthopädischer Behandlung

    Aus eigenem Antrieb

    Bereits vorausgegangene kieferchirurgische Korrektur

    Bereits eine kieferchirurgische Korrektur gehabt

    OSAS, Schlafapnoe

    Kinnkorrektur

    Anderer Grund

  • 23

    Funktionelle, ästhetische Aspekte

    Vom Kieferorthopäden geschickt / in kieferorthopädischer Behandlung

21 Fragen bejaht

Meine Beschwerden

Bitte teilen Sie uns im Folgenden Ihre Beschwerden und deren Häufigeit mit und lokalisieren
Sie, sofern möglich, den Schmerz in den nachstehenden Grafiken, damit wir Ihnen gezielt helfen können.

  • 1

    Bitte geben Sie im Folgenden Ihre Beschwerden so genau wie möglich an

    Kieferknacken

    Lokalisierung
    Häufigkeit
    mehrmals
    täglich         täglich mehrmals
    wöchentlich         wöchentlich mehrmals
    monatlich

    Kiefergelenk-, Ohrenschmerzen

    Kopf-,Nackenschmerzen, -verspannungen

    Häufigkeit
    mehrmals
    täglich         täglich mehrmals
    wöchentlich         wöchentlich mehrmals
    monatlich
    Schmerzintensität

    Bitte wählen Sie auf der Schmerzskala die durchschnittliche Schmerz-
    stärke der letzten vier Wochen aus. 0 entspricht keinem Schmerz,
    10 dem stärksten vorstellbaren Schmerz.

    0 5 10
    Lokalisierung

    Wählen Sie die
    Kacheln aus, wo Sie
    die Schmerzen
    empfinden.

    Eingeschränkte Nasenatmung

    Lokalisierung

    • Weitere Angaben

      Nachts überwiegend Mundatmung

      Wache häufig mit trockenem Mund auf

      Nase voroperiert (Nasenscheidewand-OP,
      Erweiterung der Nasenwege, …)

    Schnarchen, OSAS

    • Weitere Angaben

      Stört andere Ihr Schnarchen?

      Leiden Sie unter Tagesmüdigkeit?

      Waren Sie bereits im Schlaflabor?

      Ist Ihnen Ihr AHI bekannt?

    Mild
    AHI 5-15         Moderate
    AHI 15-30         Severe
    AHI größer 30

    • Ist eine CPAP-Maske in Gebrauch?

    Asthmatische Beschwerden
    Häufige Nasennebenhöhlen-Entzündungen; häufige Mandelentzündung

Lokalisierung
Häufigkeit
mehrmals
täglich täglich mehrmals
wöchentlich wöchentlich mehrmals
monatlich
Häufigkeit
mehrmals
täglich täglich mehrmals
wöchentlich wöchentlich mehrmals
monatlich
Schmerzintensität

Bitte wählen Sie auf der Schmerzskala die durchschnittliche Schmerz-
stärke der letzten vier Wochen aus. 0 entspricht keinem Schmerz,
10 dem stärksten vorstellbaren Schmerz.

0 5 10
Lokalisierung

Wählen Sie die
Kacheln aus, wo Sie
die Schmerzen
empfinden.

Lokalisierung

  • Weitere Angaben

    Nachts überwiegend Mundatmung

    Wache häufig mit trockenem Mund auf

    Nase voroperiert (Nasenscheidewand-OP,
    Erweiterung der Nasenwege, …)

  • Weitere Angaben

    Stört andere Ihr Schnarchen?

    Leiden Sie unter Tagesmüdigkeit?

    Waren Sie bereits im Schlaflabor?

    Ist Ihnen Ihr AHI bekannt?

Mild
AHI 5-15 Moderate
AHI 15-30 Severe
AHI größer 30

  • Ist eine CPAP-Maske in Gebrauch?